Пациенты с остеоартрозом часто имеют ограничение движений и испытывают боль, особенно в крайних положениях сустава. Часто движения у таких пациентов сравнительно безболезненны в пределах средней амплитуды.
Классический признак – ограничение полного разгибания. Пациенты также могут отмечать слабость, видимую деформацию и нестабильность. Пациентов следует расспросить на предмет наличия таких механических симптомов как блокирование или замыкание сустава.
Воспалительный артрит часто представлен отёком локтевой области, признаками синовита, полиартропатии, утренней скованностью и системными проявлениями. Таким пациентам показано обследование у ревматолога.
Собирая анамнез, важно:
- Получить точные анамнестические данные касательно продолжительности болей и ограничения движений в локтевом суставе, а также провоцирующих факторах и неблагоприятных условиях.
- Расспросить пациента об эпизодах перенесённых травм. (Переломы дистального отдела плечевой кости с деформацией локтевого сустава могут приводить к развитию посттравматического артроза). Тугоподвижность также может развиваться без деформации костей, на фоне гемартроза, который приводит к сморщиванию капсулы и фиброзу.
- Обратить внимание на лечение, которое получал пациент. Расспросить пациента о курсах физиотерапии или иммобилизации, а также выяснить характер предписанных упражнений, продолжительность лечения и/или шинирования и результаты проведённого лечения.
- Определить доминирующую конечность и род профессиональной и любительской деятельности пациента. (Остеоартроз локтевого сустава наиболее часто встречается на доминирующей конечности). Пациенты, занимающиеся тяжёлой атлетикой, а также атлеты-метатели предрасположены к развитию артроза локтевого сустава.
Клинический осмотр
Клинический осмотр начинается с исследования конечностей для выявления признаков отёка или синовита, что может свидетельствовать о воспалительном процессе в суставе.
Учитывают наличие видимой деформации локтевой области и определяют несущий угол (тупой угол, образуемый плечом и предплечьем, когда предплечье полностью выпрямлено, а кисть обращена ладонью кверху).
Кожа осматривается на предмет наличия высыпаний, а также травматических и послеоперационных рубцов. Перед выполнением артроскопии необходимо провести полное нейроваскулярное исследование и документировать функциональные характеристики и уровень чувствительности.
При исследовании движений в локтевом суставе важно определить их активный и пассивный объёмы, а также сравнить полученные данные с контрлатеральной стороной.
Исследование объёма движений способствует определению тяжести функциональных нарушений, а также создаёт основу для сравнения при дальнейшем обследовании. Сгибательные контрактуры часто встречаются при остеоартрите и артрофиброзе.
Пациенты с остеоартритом часто испытывают боль в крайних точках амплитуды. Может иметь место крепитация. Исследователь отмечает блокирование сустава в определённых положениях. Завершается клинический осмотр исследованием стабильности сустава, что также имеет важное значение.
Визуализация
Лучевые исследования выполняются в соответствии с данными анамнеза и клинического осмотра.
Стандартная рентгенография локтевого сустава включает в себя исследование в переднезадней, боковой и косой проекциях, результаты тщательным образом анализируются на предмет посттравматической деформации и свободных тел, которые указывают на наличие остеоартроза. Особое внимание придаётся локтевому и венечному отросткам, а также венечной и локтевой ямкам, так как эти области подвержены формированию остеофитов.
КТ является ценным методом визуализации и способствует определению размера и локализации остеофитов до операции. Это исследование имеет большое значение на этапе предоперационного планирования (особенно в режиме 3D реконструкции). Выполнение КТ показано при неправильно консолидированных переломах или посттравматической деформации.
Лечение
Артроскопия локтевого сустава является методом лечения пациентов с симптоматическим остеоартритом и/или артрофиброзом, сопровождающимся нарушением функции и ограничением объёма движений.
Перед хирургическим вмешательством оправданы консервативные мероприятия, такие как изменение режима физической активности, прием НПВС, физиотерапия, шинирование. Пациента следует информировать о том, что нейроваскулярные структуры во время операции находятся в зоне риска.
Необходимо мотивировать пациента на выполнение рекомендаций по послеоперационному лечению или шинированию. Открытые вмешательства более предпочтительны артроскопии у пациентов с выраженной костной деформацией или ретракцией капсулы, а также у лиц, перенёсших обширные вмешательства на локтевом суставе.
Анестезия и расположение пациента
При выполнении артроскопии локтевого сустава рекомендуют наркоз, но может быть выполнена и аксиллярная блокада.
Расположение пациента при выполнении артроскопии локтевого сустава зависит от предпочтений хирурга. Poohling впервые предложил укладывать пациента на живот, а многие хирурги-ортопеды видоизменили такую позицию, превратив её в положение на боку, при котором локоть становится наивысшей точкой хирургического пространства, что облегчает доступ к суставу и обеспечивает возможность маневрирования артроскопическими инструментами без контакта с туловищем пациента.
Оперативное лечение контрактуры и/или артроза локтевого сустава традиционно заключается в дебридменте или эндопротезировании. Артроскопический дебридмент обладает преимуществами расширенной визуализации сустава в процессе операции, меньшей интенсивностью болей в послеоперационном периоде и более коротким периодом восстановления по сравнению с открытыми вмешательствами.
Артроскопическое лечение дегенеративного артроза локтевого сустава
Дегенеративный артроз локтевого сустава характеризуется образованием свободных тел, формированием остеофитов и констракцией капсулы. Очевидно, что выполнение артроскопии при дегенеративных изменениях локтевого сустава подразумевает извлечение свободных тел, резекцию остеофитов и релиз капсулы.
Анатомическая область, с которой начинается выполнение дебридмента, зависит от данных, полученных в результате клинического обследования пациента.
Послеоперационное ведение
Для уменьшения отёка в послеоперационном периоде рука на ночь переводится в положение «статуи свободы». На 24 часа движения можно ограничить для уменьшения отёка. Затем для поддержания движений в объёме, полученном во время операции, можно использовать метод шинирования или продолжительную пассивную разработку сустава.
Шинирование является эффективным методом поддержания объёма движений в локтевом суставе после хирургического вмешательства у пациентов с контрактурами лёгкой или средней тяжести. Обычно используются статические шины со сменой положения максимального сгибания и разгибания.
Независимо от характера послеоперационного режима, необходимо регулярно контролировать нейроваскулярный статус.
Артроскопия при артрофиброзе
Показаниями к оперативному лечению посттравматичекой контрактуры капсулы являются:
- Функционально значимое ограничение движений.
- Неэффективность консервативных мероприятий (физиотерапия, статическое шинирование).
Для достижения положительного результата необходим расширенный курс физиотерапии в послеоперационном периоде, поэтому хирургическое вмешательство противопоказано лицам, которые не могут или не хотят выполнять программу реабилитации после операции.
Лечение фиброзных изменений локтевого сустава может проводиться как посредством открытого вмешательства, так и артроскопически. Открытое вмешательство является устоявшимся методом лечения тугоподвижности локтевого сустава и заключается в передней капсулэктомии, а также в частичном релизе коллатеральных связок и удлинении бицепса и/или плечевой мышцы.
Открытое хирургическое вмешательство влечёт за собой значительное повреждение мягких тканей, послеоперационное воспаление и рубцовый процесс. Открытый хирургический релиз не обеспечивает полного осмотра локтевого сустава и часто исключает возможность воздействия на внутрисуставную патологию.
Артроскопия, напротив, позволяет хирургу устранять как внешние, так и внутренние патологические изменения, сводя к минимуму повреждение мягких тканей с возможностью раннего выполнения программы физиотерапии в послеоперационном периоде.
Артроскопия расширила возможность лечения пациентов с дегенеративным артрозом и фиброзом локтевого сустава. Безопасное выполнение артроскопии локтевого сустава способствует значительному снижению интенсивности болей и увеличению объёма движений, а результаты её сопоставимы с результатами открытых вмешательств.
