Функция дистального лучелоктевого сустава (DRUJ) и его важного образования – триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (TFCC) – широко освещена в литературе. TFCC выполняет роль подушки между дистальным концом локтевой кости и лучевой частью локте-запястного сустава. Это связочное соединение между дистальной частью лучевой кости и локтевой стороной запястья. Потеря TFCC поддержки может привести к подвывиху или вывиху DRUJ.
В комплекс TFCC входят триангулярный фиброзный хрящ, суставной диск, места прикреплений тыльной и ладонной связок, стенка сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья (ECU).
Повреждения TFCC являются частой причиной болей в локтевой части запястья, особенно у атлетов. В то же время большое количество патологических состояний также могут быть причинами болей в локтевом отделе запястья.
Дифференциальную диагностику следует проводить с патологическими изменениями связок, сухожилий, костей, сосудов и периферических нервов. Патология связок/сухожилий включает разрывы TFCC, повреждения внутренних или наружных связок, тендиниты локтевого сгибателя запястья или локтевого разгибателя запястья (ECU), а также подвывих последнего. Костная патология (перелом, несращение, неправильное сращение, артроз) также может вызывать боль в локтевой части лучезапястного сустава. Нейро-сосудистыми причинами болевого синдрома могут быть тромбоз локтевой артерии, гемангиома, сдавление локтевого нерва, комплексный регионарный болевой синдром. Дополнительные источники болей в локтевой части запястья: опухоли и аваскулярный некроз полулунной кости (болезнь Кинбека).
Основная функция TFCC – это передача нагрузки, которая зависит от ротации предплечья. Биомеханические исследования показали, что 20% нагрузки приходится на локтевую часть запястья. Первичными стабилизаторами DRUJ являются тыльная и ладонная, лучевая и локтевая связки.
TFCC имеет ряд функций:
- Укрывание суставной поверхности дистального отдела луча и головки локтевой кости,
- Частичное гашение нагрузки, передающейся по оси локте-запястного сустава,
- Обеспечение прочного и, в то же время, гибкого соединения между дистальными отделами лучевой и локтевой кости, позволяющего выполнять ротационные движения предплечья,
- Поддерживание локтевой части запястья через соединения, которые TFCC имеет с обеими костями – лучевой и локтевой.
Жалобы пациента
Жалобы пациента с разрывом TFCC могут включать боль в локтевой части запястья при выполнении пронации или супинации, особенно с нагрузкой весом. Пациент может сообщить об ощущении щелчка или хлопка при выполнении ротации предплечья, например, во время поворота дверной ручки, манипуляциях теннисной ракеткой или клюшкой для игры в гольф. Двигательная активность обычно обостряет симптомы, а отдых приносит облегчение.
Травматическое повреждение TFCC возникает при падении на вытянутую руку, при этом осевая нагрузка на запястье приводит к разгибанию и пронации лучезапястного сустава. Существуют и другие механизмы травмы: тыльное сгибание или дистракция запястья. При дистальных переломах луча также может обнаруживаться разрыв TFCC.
Физикальное исследование
Физикальное исследование пациента с подозрением на разрыв TFCC начинается с адекватного тестирования повреждённой и неповрежденной стороны. Обращают внимание на отёк предплечья, запястье и DRUJ. С помощью пальпации определяют болезненность, особенно в зоне TFCC, в промежутке между локтевым сгибателем запястья, шиловидным отростком и трехгранной костью.
Измеряют объем активных и пассивных движений в лучезапястном суставе и DRUJ, сравнивая его с противоположной стороной. Необходимо помнить и о других патологических состояниях, имитирующих разрывы TFCC: артроз DRUJ, тендинит/подвывих ECU, разрыв трехгранно-полулунной связки. Супинация и локтевая девиация увеличивают степень подвывиха ECU. Тест на сдвиг или баллотирование помогает диагностировать разрыв трехгранно-полулунной связки.
Нестабильность DRUJ выявляется с помощью пассивных манипуляций на лучевой и локтевой костях. Если обнаруживается явное увеличение подвижности в переднезаднем направлении, оно должно быть оценено в нейтральном положении предплечья, а также в положении супинации и пронации. Локте-запястный стрессовый тест может быть симптоматичным для разрывов диска или дегенеративного процесса.
Пресс-тест является другим способом динамической нагрузки на ульно-карпальный сустав. Пациент сжимает подлокотники кресла и отталкивается, чтобы встать. Тест считается положительным, если это действие вызывает боль в локтевой части запястья, однако не является строго специфичным.
Визуализация
Обязательным является выполнение рентгенографии запястья в переднезадней проекции (РА) (в положении нейтральной ротации) и боковой проекции. Ульнарный вариант определяется по прямой проекции РА, полученной при отведённом до 90° плече и согнутом до 90° локтевом суставе, при этом кисть укладывается ладонью на кассету с рентгеновской плёнкой. Нестабильность DRUJ может быть выявлена с помощью боковой стресс проекции, когда пациент удерживает груз 2,25 кг, предплечье при этом пронировано, а рентгеновский луч направлен «сквозь стол».
Артрография постепенно вышла из широкой практики, тем не менее артрограмма может быть полезным скрининговым инструментом. С помощью артрограммы может быть заподозрен частичный разрыв. Выход контрастного вещества из лучезапястного сустава в лучелоктевой указывает на полный разрыв.
КТ помогает выявить переломы, дегенеративные артрозы, признаки нестабильности DRUJ.
МРТ является неинвазивным методом исследования и очень часто используется в диагностике повреждений TFCC. Однако специфичность, чувствительность и точность метода весьма вариабельны.
Артроскопия может использоваться в диагностических и лечебных целях и является «золотым стандартом» для диагностики повреждений TFCC. Большое количество других повреждений и патологических состояний запястья могут лечиться с применением артроскопического метода.
Классификация
Наиболее известной является классификация Palmer, согласно которой различают два вида патологических изменений: травматические и дегенеративные. Травматические повреждения TFCC в свою очередь подразделяются в зависимости от места разрыва. Дегенеративные разрывы – это результат хронической избыточной нагрузки на локте-запястный сустав. Дегенеративные повреждения классифицируют по локализации и по степени дегенерации TFCC, головки локтевой кости и костей запястья.
Класс I: травматические повреждения
- А. Центральный разрыв,
- В. Ульнарный разрыв,
- С. Перелом шиловидного отростка.
Без перелома шиловидного отростка:
- С. Дистальный отрыв (от запястья),
- D. Лучевой отрыв.
С переломом сигмовидной вырезки/ без перелома сигмовидной вырезки.
Класс II: дегенеративные повреждения
- А. Поверхностное,
- В. Дегенеративный разрыв с хондральными изменениями на полулунной или локтевой кости,
- С. Дегенеративная перфорация с хондральным повреждением на полулунной или локтевой кости,
- D. Дегенеративная перфорация с хондральным повреждением на полулунной или локтевой кости и полулунно-трехгранной нестабильностью,
- Е. Дегенеративная перфорация с полулунно-трехгранной нестабильностью и ульно-карпальным артритом.
Лечение
Первичное лечение болевого синдрома в области ульнарной ямки при стабильном DRUJ заключается в создании покоя, иммобилизации, назначении противовоспалительных препаратов. Для иммобилизации может использоваться короткая шина до локтевого сустава на 3-4 недели. Для уменьшения болей и ощущений дискомфорта могут быть полезными инъекции кортизона, который вводится в лучезапястный сустав со стороны порта 6-R.
При постоянных симптомах, указывающих на разрыв TFCC, необходима артроскопия запястья и восстановление TFCC. Показания для оперативного лечения по поводу повреждений класса I являются разрывы, которые сочетаются с нейтральным или минус ульнарным анатомическим вариантом, с травмой (или подозрением на неё) в анамнезе, существенно мешают двигательной активности и не отвечают на консервативные методы лечения.
Реабилитация
При разрывах класса IА необходима иммобилизация шиной в течение недели. В последующие три недели пациенты носят съемную шину и должны избегать сильных сжатий и повторяющихся ротационных движений. В особых случаях может понадобиться особая программа реабилитации.
Для разрывов класса IB. IC, ID предплечье и запястье иммобилизируются гипсовой повязкой Muenster или осуществляется фиксация дистального отдела лучевой кости к дистальному отделу локтевой кости с помощью спиц. Спустя 4-6 недель шина для иммобилизации предплечья меняться на стандартную ещё на 4 недели. После иммобилизации назначаются физиотерапия, активные и пассивные движения, осторожные упражнения на растяжение.
Послеоперационное ведение повреждений классов IIA, IIB, IIC включает ношение съёмной короткой шины в течение 4 недель с активными упражнениями в течение 4-8 недель. Спицы удаляются амбулаторно на 6-8 неделе. Лечение продолжается, максимальное улучшение наблюдается примерно через 4 месяца.
