Медиальная локтевая коллатеральная связка является основной структурой, противодействующей вальгусной нагрузке при метании. Недостаточность этой связки ведёт к вальгусной нестабильности локтевого сустава, состоянию, которое имеет значение лишь у атлетов, задействующих руки выше головы.

Со временем хроническая вальгусная нестабильность может явиться причиной формирования специфической комбинации патологических изменений локтевого сустава, характерной для циклических метательных нагрузок.

Чаще у спортсменов-метателей встречается такие патологии локтевого сустава, как:

  • Повреждение медиальной коллатеральной связки
  • Неврит локтевого нерва
  • Заднемедиальный импиджмент
  • Формирование остеофитов
  • Растяжение сухожилий мышц сгибательно-пронаторного комплекса
  • Усталостные переломы локтевой кости
  • Рассекающий остеохондрит головчатого возвышения плечевой кости
  • Контрактура капсулы.

В течение последних десяти лет сформировалось более глубокое понимание комплексного взаимодействия динамических и статических стабилизаторов локтевого сустава. Стремление к малоинвазивному вмешательству при таких состояниях способствовало появлению новых инструментов и развитию техники артроскопических операций.

Анамнез

Тщательный сбор анамнеза имеет огромное значение для проведения дифференциальной диагностики стойкого болевого синдрома и нарушения функции у атлетов-метателей. Происхождение, механизм, характер и выраженность симптомов, ассоциированных с болью и повреждением, являются важными факторами, позволяющими пролить свет на проблему, наряду с основными жалобами.

Кроме того, фазы метания и изменения техники, скорости, силы и выносливости при их выполнении, также дают специфическую диагностическую информацию.

Боль, возникающая в медиальном отделе локтевого сустава в позднюю фазу замаха, может указывать на недостаточность медиальной коллатеральной связки.

Молодые атлеты-метатели с рассекающим остеохондритом часто указывают на прогрессирующую боль в наружном отделе локтевого сустава в конце фазы ускорения и в фазу завершения с ограничением разгибания и эпизодами блокирования.

Анамнестические данные о таких механических симптомах, как ограничение движений и блокирование, а также боль в заднем отделе сустава, усиливающаяся при его разгибании, имеют клиническую ценность, поскольку могут быть вызваны свободными телами, хрящевыми лоскутами или заднемедиальным импиджментом.

Чрезвычайно важно:

  • Расспросить о симптомах поражения локтевого нерва не только потому, что это может являться причиной болей в области локтевого сустава, но и потому, что такая патология повышает артроскопический риск.
  • Распознать подвывих локтевого нерва, поскольку такое состояние является фактором риска при установке внутренних портов и работы через них во время артроскопического вмешательства.

Острая боль, иррадиирующая по внутренней поверхности предплечья, с парестезиями в пятом пальце и иннервируемая локтевым нервом половине четвёртого пальца может свидетельствовать о неврите локтевого нерва. Когда эти симптомы сопровождаются ощущениями пощелкивания и распирания, возможно имеет место подвывих локтевого нерва.

Клинический осмотр

Физикальное исследование локтевого сустава начинают с осмотра шейного отдела позвоночника, ипсилатерального плечевого и контрлатерального локтевого суставов, переходя затем к осмотру пораженного локтевого сустава. Также важна оценка нейроваскулярного статуса вовлечённой конечности с проверкой двигательной и чувствительной функций, а также рефлексов.

Обследование начинают с осмотра локтевого сустава в положении покоя и с определения несущего угла. В норме вальгусное отклонение составляет 11° для мужчин и 13° для женщин. Изменение несущего угла в сторону увеличения может происходить на фоне адаптации к постоянным стрессовым нагрузкам.

После тщательного осмотра, необходимо по порядку пропальпировать четыре области локтевого сустава. При обследовании атлетов-метателей основное внимание, как правило, уделяется медиальному отделу.

Болезненность в области внутреннего надмыщелка и сгибательно-пронаторного мышечного массива позволяет предположить наличие авульсионного перелома (у подростков) или сгибательно-пронаторного тендинита (у взрослых).

У пациентов с тендинитом будет определяться локальная болезненность при сгибании и пронации предплечья с сопротивлением.

При пальпации локтевой области в заднемедиальном отделе также необходимо уделить внимание локтевому отростку, где можно обнаружить остеофиты или признаки отёка, что бывает у атлетов-метателей с синдромом вальгусно-разгибательной перегрузки.

Медиальная граница локтевого отростка, расположенная подкожно, также должна быть пропальпирована для выявления болезненности, которая у атлетов-метателей может являться признаком стрессового перелома.

Исследование локтевой области в наружном отделе начинается с пальпации латерального надмыщелка. Болезненность непосредственно над надмыщелком свидетельствует о латеральном эпикондилите, а в области «мягкой зоны» — о симптоматической латеральной складке, состоянии, характером для атлетов-метателей.

Определяется объем сгибания/разгибания в локтевом суставе и пронации/супинации предплечья. Кроме того оценивается характер крайних точек амплитуды.

Оценка медиальной стабильности является краеугольным камнем в обследовании атлетов, задействующих руки выше головы и испытывающих вальгусно-разгибательную перегрузку.

Тест вальгусного напряжения в движении, в соответствии с описанием O’Driscoll, выполняется в вертикальном положении при отведении плеча до 90°. Из исходного положения полного сгибания в локтевом суставе и максимальной наружной ротации плеча локоть резко разгибается при сохраняющемся вальгусном напряжении.

Тест считается положительным, если в результате маневра пациент ощущает в медиальном отделе сустава боль такого же характера, как и во время физической активности, а её максимальная интенсивность приходится на позднюю фазу замаха.

Диагностическая визуализация

Обязательное рентгенографическое исследование локтевого сустава включает в себя выполнение снимков в переднезадней, боковой и косой проекциях.

Рентгенография с нагрузкой может оказаться эффективной при оценке эластичности связок, а аксиальные снимки локтевого отростка в положении сгибания до 110° способствуют обнаружению заднемедиальных остеофитов при синдроме вальгусно-разгибательной перегрузки.

Сравнительные рентгенограммы контрлатеральной стороны помогают оценить гипермобильность локтевого сустава и отличить истинное поражение зоны роста от вариантов развития центров оссификации у детей.

КТ особенно эффективно для выявления стрессовых и отрывных переломов.

МРТ остаётся золотым стандартом оценки состояния мягких тканей локтевой области, включая повреждения связок, тендинопатии и патологию суставного хряща. Эффективность МРТ при выявлении скрытых повреждений медиальной коллатеральной связки и значение артрографии, а также использование контрастных веществ вызывает сомнения.

Лечение

Консервативные мероприятия начинают с покоя и приёма противовоспалительных средств, для уменьшения интенсивности боли и воспаления.

Лечение атлетов-метателей с частичным повреждением медиальной коллатеральной связки или перекрёстными симптомами на фоне медиального эпикондилита, а также с признаками поражения локтевого нерва заключается в изменении режима физической активности и выполнении программы упражнений, направленных на укрепление мышц плеча и предплечья.

Важно избегать инъекций кортизона для предотвращения повреждений сухожилий и связок в дальнейшем.

Оперативное лечение показано атлетам, консервативные мероприятия у которых не привели к успеху. Нередко атлеты-метатели имеют огромное количество патологических изменений, требующих артроскопического лечения наряду с открытой реконструкцией медиальной коллатеральной связки.

Артроскопия является важным лечебной-диагностическим методом при большом количестве патологических состояний, характерных для синдрома вальгусно-разгибательной перегрузки.

Основным противопоказанием к проведению артиоскопии локтевого сустава являются анатомические изменения костей и мягких тканей, препятствующие безопасному введению артроскопа в суставную полость.

Реабилитация

Физиотерапевтический режим может иметь различия в зависимости от характера выполненного вмешательства, особенно если после артроскопии выполнялась реконструкция медиальной коллатеральной связки.

Предпочитается использовать после операции компрессирующую повязку в течение 48 часов, криотерапию и стандартное ведение операционных ран. Поддерживающая повязка назначается на минимальный срок и только для обеспечения комфорта.

Затем переходят к трехэтапной программе реабилитации, направленной на восстановление объёма движений с учётом параметров восстановления структур, задействованных при вмешательстве.

В целом, для возвращения на прежний спортивный уровень атлет должен достичь следующих критериев: отсутствие боли при полном объёме движений, отсутствие боли в локтевом суставе, удовлетворительные результаты изокинетического тестирования мышечной силы и клинического обследования.

Эту страницу искали по следующим запросам: пластика связок локтевого сустава

, 11 Сентябрь 2017