Этиология

Развивая идеи, относительно этиологии данного состояния, высказанные Cyriax и Goldie, а также Coonrad и Hooper, Nirschl отметил, что основополагающим является повреждение в месте прикрепления сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья. Повторяющиеся гипернагрузки приводят к микронадрывам в области его прикрепления. За этим следует замещение повреждённых участков сухожилия незрелой регенеративной тканью.

При гистологическом исследовании в зоне повреждения определяются признаки дегенеративного невоспалительного процесса, характеризующиеся наличием фибробластов, неорганизованного коллагена и сосудистой гиперплазии. Эти признаки объединены термином ангиофибробластическая гипертрофия с исходом в ангиофибробластический тендинит.

Несмотря на понимание патоанатомических особенностей латерального эпикондилита, оптимального метода лечения при этой патологии до настоящего времени не существует. Было предложено большое количество консервативных и оперативных методов лечения, большинство из которых оказываются эффективными в краткосрочном периоде.

Существует большое количество как ближайших, так и отдалённых положительных результатов после артроскопической резекции патологических тканей у пациентов, которые имели стойкую симптоматику и нуждались в хирургическом лечении.

Жалобы пациента

Наиболее частой жалобой является боль в наружном отделе локтевой области. Боль может распространяться в дистальном направлении по дорзальной поверхности предплечья или иррадиировать проксимально.

Обычно боль нарастает постепенно на фоне повторяющихся нагрузок. Пациенты часто отмечают снижение силы схвата и затруднение при удерживании или подъёме предметов, особенно при отведении выпрямленной конечности. При рукопожатии пациент оказывает минимальное сопротивление или вздрагивает.

Клинический осмотр

Осмотр локтевой области и её пальпация непосредственно кпереди и дистально от латерального надмыщелка, позволяют определить характерную точку болезненности. При разгибании кисти с сопротивлением в положении полного разгибания локтевого сустава боль локализуется в области латерального надмыщелка.

Пассивное сгибание кисти, также при разогнутом локтевом суставе, вызывает натяжение короткого лучевого разгибателя запястья, что может вызывать боль.

Дифференциальная диагностика

Отличить латеральный эпикондилит от других состояний, вызывающих боль в латеральном отделе локтевой области, таких как шейная радикулопатия, лучевой туннельный синдром, рассекающий остеохондрит головчатого возвышения, артроз плечелучевого сочленения, задненаружная ротационная нестабильность и заднелатеральная складка локтевого сустава, поможет обследование шейного отдела позвоночника и верхней конечности одной?.

Визуализация

Несмотря на то, что латеральный эпикондилит является клиническим диагнозом, выполняется стандартная рентгенография локтевого сустава в переднезадней, боковой и аксиальной проекциях в качестве начального этапа обследования пациента с болью в этой области.

На рентгенограммах может определяться кальцификация мягких тканей, окружающих латеральный надмыщелок, что встречается у 25% пациентов, особенно после местных инъекций стероидов.

МРТ может являться источником дополнительной информации о внутрисуставной патологии, объёме вовлечения сухожилия разгибателя в патологический процесс, наличии сопутствующих разрывов сухожилия и целостности латерального коллатерального связочного комплекса.

Лечение

В настоящее время общепринятый подход к лечению латерального эпикондилита отсутствует.

Предложено большое количество консервативных мероприятий, включающих в себя изменение режима физической активности, физиотерапию, применение нестероидных противовоспалительных средств, использование разгружающих ортезов и инъекции кортикостероидов.

Более современный подход заключается в инъекциях ботулотоксина, забуференной тромботицарно-обогащенной плазмы и применении экстрокорпоральной ударно-волновой терапии. Различные консервативные мероприятия в большинстве случаев оказываются эффективными.

По данным Coonrad и Hooper, Nirschl и Pettrone, Boyd и McLeod – только от 4 до 11% пациентов требуют хирургического вмешательства на фоне устойчивой симптоматики.

Показаниями к хирургическому лечению являются персистирующая боль в наружном отделе локтевой области и нарушение функции конечности, препятствующие физической активности пациента, несмотря на проводимые консервативные мероприятия.

Рекомендуется проводить консервативные мероприятия как минимум в течении шести месяцев и лишь затем решать вопрос о необходимости оперативного лечения. Иногда рассматривается возможность раннего хирургического вмешательства у пациентов, перенёсших травму, которая привела к частичному разрыву короткого лучевого разгибателя запястья.

Существует множество видов операций:

  • Чрезкожный, эндоскопический или открытый релиз сухожилия разгибателя.
  • Открытое удаление дегенеративно изменённых тканей с простым восстановлением с помощью швов или стандартной рефикацией сухожилий разгибателя к латеральному надмыщелку.
  • Артроскопический релиз или резекция дегенеративных тканей.

При лечении латерального эпикондилита предпочтение отдаётся артроскопии, поскольку такой подход является более безопасным, имеющим доказанный высокий уровень положительных отдалённых результатов. Кроме того, такой подход даёт возможность оценивать и устранять внутрисуставные анатомические изменения, а также проводить послеоперационную реабилитацию и восстанавливать трудоспособность в более сжатые сроки.

Выполнение артроскопии относительно противопоказано в случае ранее выполнявшихся вмешательств. К относительным противопоказаниям артроскопического лечения относятся выполнявшиеся вмешательства на медиальном отделе локтевого сустава с транспозицией локтевого нерва и его подвывих.

Осложнения

При любом артроскопическом вмешательстве на локтевом суставе существует опасность повреждения нейроваскулярных структур. Хирург должен всегда быть осведомлён о выполнявшихся ранее вмешательствах на медиальном отделе локтевого сустава.

Были отмечены случаи формирования задненаружной ротаторной нестабильности после открытых вмешательств, однако такого осложнения можно избежать путём точной разметки анатомических ориентиров и соблюдении границ рецепции. Болевой синдром может сохраняться после артроскопии в случае неполной или неточной предоперационной диагностики, а также в результате недостаточной резекции сухожильной ткани.

Ограничение движений, особенно разгибания, в послеоперационном периоде, является результатом немедленного начала восстановительных упражнений. Физиотерапевт подключается к работе, если ограничение движений выявлено на первом послеоперационном визите.

Реабилитация

Все процедуры выполняются амбулаторно. Сначала конечность, для обеспечения комфорта, укладывается в поддерживающую повязку. Пациенту разрешают активные и пассивные упражнения для восстановления движений в суставе.

Швы снимают при первом послеоперационном осмотре, на седьмые сутки после операции. Если возникают затруднения с восстановлением полного разгибания или существует опасность утраты объёма движений, назначают общий курс физиотерапевтического лечения.

В домашних условиях разрешают силовые упражнения и упражнения на растяжение по мере купирования симптомов. Возвращение к небольшой физической активности возможно, как правило, через две недели после хирургического вмешательства, а к спортивным занятиям примерно через шесть недель.

Оглавление
    Навигация по категориям